La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el principal tratamiento basado en la evidencia para los trastornos alimentarios.La TCC es un enfoque psicoterapéutico que involucra una variedad de técnicas. Estos enfoques ayudan a una persona a comprender la interacción entre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos y a desarrollar estrategias para cambiar los pensamientos y comportamientos inútiles a fin de mejorar el estado de ánimo y el funcionamiento.
La TCC en sí misma no es una única técnica terapéutica distinta y existen muchas formas diferentes de TCC que comparten una teoría común sobre los factores que mantienen la angustia psicológica. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la Terapia Conductual Dialéctica (DBT) son ejemplos de tipos específicos de tratamientos CBT.
La TCC suele tener un límite de tiempo y está orientada a objetivos e implica tareas fuera de las sesiones. La TCC enfatiza la colaboración entre el terapeuta y el cliente y la participación activa del cliente. La TCC es muy eficaz para una serie de problemas de salud mental, como la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias y el TOC.
Historia de la TCC
La TCC fue desarrollada a fines de la década de 1950 y 1960 por el psiquiatra Aaron Beck, quien enfatizó el papel de los pensamientos para influir en los sentimientos y comportamientos. La TCC se desarrolló inicialmente para tratar la depresión, aunque hoy en día es un tratamiento basado en la evidencia para muchas afecciones y síntomas de salud mental, incluidos los trastornos alimentarios.
La TCC para los trastornos alimentarios fue desarrollada a fines de la década de 1970 por G. Terence Wilson, Christopher Fairburn y Stuart Agras. Estos investigadores identificaron la restricción dietética y las preocupaciones sobre la forma y el peso como fundamentales para el mantenimiento de la bulimia nerviosa, desarrollaron un protocolo de tratamiento de 20 sesiones y comenzaron a realizar ensayos clínicos. En la década de 1990, la TCC también se aplicó al trastorno por atracón.
En 2008, Fairburn publicó una actualización manual de tratamiento para Terapia Cognitiva Conductual Mejorada (CBT-E) diseñado para tratar todos los trastornos alimentarios. La TCC-E comprende dos formatos: un tratamiento enfocado similar al manual original y un tratamiento amplio con módulos adicionales sobre la intolerancia del estado de ánimo, el perfeccionismo, la baja autoestima y las dificultades interpersonales que contribuyen al mantenimiento de los trastornos alimentarios.
La TCC se ha aplicado con éxito en formatos de autoayuda y autoayuda guiada para el tratamiento de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón. También se puede proporcionar en formatos grupales y niveles más altos de atención, como entornos residenciales o para pacientes hospitalizados.Las adaptaciones más recientes incluyen el uso de la tecnología para ampliar la gama de personas que tienen acceso a tratamientos efectivos como la TCC.
Se han iniciado investigaciones sobre la prestación del tratamiento de la TCC mediante diferentes tecnologías, incluidos el correo electrónico, el chat, la aplicación móvil y la autoayuda basada en Internet. También hay apoyo para una TCC de 10 sesiones para pacientes con trastornos alimentarios que no tienen bajo peso. Este enfoque es breve y efectivo y permite que más pacientes obtengan la ayuda que necesitan.
Eficacia de la TCC
Se considera ampliamente que la TCC es la terapia más eficaz para el tratamiento de la bulimia nerviosa y, por lo tanto, debería ser el tratamiento inicial ofrecido a nivel ambulatorio.
Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido recomiendan la TCC como el tratamiento de primera línea para adultos con bulimia nerviosa y trastorno por atracón y uno de los tres posibles tratamientos a considerar para adultos con anorexia nerviosa.
Un estudio comparó cinco meses de TCC (20 sesiones) para mujeres con bulimia nerviosa con 2 años de psicoterapia psicoanalítica semanal.Setenta pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de estos dos grupos.
Después de 5 meses de terapia (el final del tratamiento con TCC), el 42 % de los pacientes del grupo de TCC y el 6 % de los pacientes del grupo de terapia psicoanalítica habían dejado de atracones y purgas. Al final de los 2 años (finalización de la terapia psicoanalítica), el 44 % del grupo de TCC y el 15 % del grupo psicoanalítico estaban libres de síntomas.
Otro estudio comparó la CBT-E con la terapia interpersonal (IPT), un tratamiento líder alternativo para adultos con un trastorno alimentario. En el estudio, 130 pacientes adultos con un trastorno alimentario fueron asignados al azar para recibir CBT-E o IPT.Ambos tratamientos incluyeron 20 sesiones durante 20 semanas, seguidas de un período de seguimiento de 60 semanas.
Después del tratamiento, el 66 % de los participantes de CBT-E cumplieron con los criterios de remisión, en comparación con solo el 33 % de los participantes de TPI. Durante el período de seguimiento, la tasa de remisión de la TCC-E se mantuvo más alta (69 % versus 49 %).
Una revisión sistemática de 2018 concluyó que la TCC-E era un tratamiento eficaz para adultos con bulimia nerviosa, BED y OSFED. También señaló que la TCC-E para la bulimia nerviosa es muy rentable en comparación con la psicoterapia psicoanalítica.
Modelo cognitivo de los trastornos alimentarios
El modelo cognitivo de los trastornos alimentarios postula que el problema central de mantenimiento en todos los trastornos alimentarios es la preocupación excesiva por la forma y el peso. La forma específica en que se manifiesta esta preocupación excesiva puede variar. Puede conducir cualquiera de los siguientes:
Además, estos componentes pueden interactuar para crear los síntomas de un trastorno alimentario. Una dieta estricta, que incluye saltarse comidas, comer pequeñas cantidades de alimentos y evitar los alimentos prohibidos, puede conducir a un bajo peso y/o a atracones. El bajo peso puede conducir a la desnutrición y también puede conducir a los atracones.
Los atracones pueden conducir a una intensa culpa y vergüenza y a un nuevo intento de hacer dieta. También puede conducir a esfuerzos para deshacer la purga a través de conductas compensatorias. Los pacientes normalmente quedan atrapados en un ciclo.
Componentes del tratamiento TCC
La TCC es un tratamiento estructurado. En su forma más común, consta de 20 sesiones. Los objetivos están establecidos. Las sesiones se dedican a pesar al paciente, revisar la tarea, revisar la formulación del caso, enseñar habilidades y resolver problemas.
TCC generalmente incluye los siguientes componentes:
- Desafío de las reglas dietéticas. Esto implica identificar reglas y desafiarlas conductualmente (como comer después de las 8 p. m. o comer un sándwich para el almuerzo).
- Completar los registros de alimentos inmediatamente después de comer y anotar pensamientos y sentimientos, así como comportamientos.
- Desarrollo del pensamiento continuo para reemplazar el pensamiento de todo o nada.
- Desarrollo de estrategias para prevenir los atracones y las conductas compensatorias, como el uso de retrasos y alternativas y estrategias de resolución de problemas.
- Exposición al miedo a los alimentos. Una vez que la alimentación regular está bien establecida y los comportamientos compensatorios están bajo control, los pacientes reintroducen gradualmente los alimentos que temen.
- Planificación de comidas. El paciente debe planificar las comidas con anticipación y saber siempre «cuál y cuándo» será su próxima comida.
- Psicoeducación para comprender qué mantiene el trastorno alimentario y las consecuencias psicológicas y médicas.
- Pesaje regular (generalmente una vez por semana) para realizar un seguimiento del progreso y realizar experimentos.
- Prevención de recaídas para identificar las estrategias que han sido útiles y cómo lidiar con posibles obstáculos futuros. Debido a que el tratamiento es de duración limitada, el objetivo es que el paciente se convierta en su propio terapeuta.
- El uso de experimentos conductuales. Por ejemplo, si un cliente cree que comer una magdalena causará un aumento de peso de cinco libras, se le animará a consumir una magdalena y ver si lo hace. Estos experimentos conductuales son generalmente mucho más efectivos que la reestructuración cognitiva por sí sola.
Otros componentes comúnmente incluidos:
- Cese del control corporal
- Desafío de la mentalidad del trastorno alimentario
- Desarrollo de nuevas fuentes de autoestima.
- Mejora de las habilidades interpersonales.
- Reducción de la evitación del cuerpo.
Buenos candidatos para la TCC
Los adultos con bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros trastornos alimentarios específicos (OSFED, por sus siglas en inglés) son potencialmente buenos candidatos para la TCC. Los adolescentes mayores con bulimia y trastorno por atracón también pueden beneficiarse de la TCC.
Respuesta del paciente al tratamiento
Los terapeutas que realizan la TCC tienen como objetivo introducir un cambio de comportamiento lo antes posible. Las investigaciones han demostrado que los pacientes que pueden realizar cambios de comportamiento tempranos, como establecer una alimentación más regular y reducir la frecuencia de las purgas, tienen más probabilidades de ser tratados con éxito al final del tratamiento.
Cuando la TCC no funciona
La TCC a menudo se recomienda como tratamiento de primera línea. Si una prueba de CBT no tiene éxito, las personas pueden ser derivadas a DBT (un tipo específico de CBT con mayor intensidad) o a un nivel de atención más alto, como una hospitalización parcial o un programa de tratamiento residencial.
